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来自阿尔及利亚的工作日记(十一)

发布时间:2019-10-21     14:43:18    来源:陈新荣


                                   成功抢救一例隐性胎盘早剥并发DIC病人
     10月19日我的白班,早上八点接班后,在产房查看所有待产病人,排查是否存在母婴生命隐患。主要检查胎心是否正常,产程进展是否顺利,决定是否需要破宫产,或者需要给与催产素试产,或者需要立刻拉产钳的。今天只有两个助产士上班,面对40多个待产的,她们是顾不上听胎心的。这时,门诊电话告知有急诊,不一会儿轮椅推来一位精神状态不好的产妇,47岁,孕足月,有高血压病史,因在家跌倒急送入院。一检查宫颈口未开,无血迹。腹部反复查无胎心,产房超声未见胎心。急忙送门诊超声示无胎心。我亲自量血压120/50mmHG 。既往顺产5次,五年前因晕倒史剖宫产死胎。请业内专家帮我理一下思维,目前是否有手术指针?我给的医嘱是住院观察,请全科医生会诊。
在这里我补充一下,我看超声时只重点看有无胎心,是否头位。因为死胎,羊水及胎盘情况未看。?因为语言不通,患者精神状态不好,表情淡漠,神智是清醒的,整个过程中没有讲一句话,也没有疼痛的表情。知道的是通过门诊助产士的简单描述。病人还是被轮椅推送到病房的。
     我继续看下一个门诊病人。但是直觉告诉我,病人47岁,精神状态不好,舒张压达到休克警戒。摔倒外力作用,高血压,而且胎儿死了,是否有胎盘早剥存在?我就对门诊助产士说,那个急诊病人应该立刻手术,助产士也认同我的观点,立刻电话通知要求产房助产士急诊送入手术室。
      我一边看门诊病人一边催,患者是否送入手术室?到十点时,我忍不住了,亲自去产房一看,病人还安静的躺在走廊准备送入手术室的床上。我立刻拉起产房助产士,亲自帮她把病人推送到二楼手术室里。
到手术室后,监护仪一测量,血压126/66mmHG ,患者表情较以前稍好转。我心里犹豫一下,我是否判断错误?
      麻醉好后进腹及宫腔,子宫前壁没有发现异常,掏出胎儿那一刻,羊水是清澈的,胎儿面色还是红润,有温度的,就是没有脐带博动,助手也说愿上帝保佑。随即胎儿面色发绀,行心肺按压无效。
     胎盘娩出后,宫腔约1200ml 血凝块显露,这时我才明白是隐形胎盘早剥。嘱咐麻醉师要4单位红细胞,800ml血浆,速度要快。宫腔清理干净后,常规缝合子宫。检查发现子宫后壁大面积紫蓝色,但是质地不是太软,我想持续静脉注射缩宫素是可以的,比我以前遇到的要好多了。
   在关腹时,缝合腹壁切口渗血不凝。患者血压70/50mmHG. 并发症DIC 已经出现。嘱咐麻醉师快速查血凝,肝肾功能,快速要血。手术过程40分钟左右,除了切口渗血,其他的是顺利的。术后尿量50ml 左右,色淡黄。病人到重症监护室。我复督促快速要血,输血,一再强调病人已经达DIC 反阶段。
     后面我继续剖宫产,看门诊病人。在下午三点左右,电话告知病人出血多。我飞奔到监护室,患者腹部切口敷料完全湿透,病人身下垫的是一次性塑料床单,这里是不用卫生纸的,躺在血泊中,阴道一直有不凝血渗出。(不能拍照片的)患者血压正常,精神可,神智清楚。按压腹部时双手有防御性抵抗。尿量约100ml, 色淡黄。我给患者肛门塞了两粒米索前列醇,嘱咐静脉持续滴注缩宫素,把腹部切口辅料更换。嘱观察,继续要红细胞及血浆。早上11点左右要求复查的血常规这个时候才出来,没有血凝及肝肾功能结果。监护室有全科医生,还有麻醉师及麻醉技师,至少四个人。
      继续看门诊,我担心病人危险,咨询门诊助产士,她建议电话萨哈姆拉,复苏科的主任。我四点再次去看病人时,切口敷料再次全湿透。复苏科主任说她已经有五个孩子了,建议切除子宫。我电话请示周隽队长。队长第一时间立刻到复苏室,看病人后,考虑患者阴道渗血不止,输的血液都丢失了,同意立刻行子宫全切。手术原因是产后出血,DIC?,因为条件限制DIC没有实验室诊断依据,只能是经验判断,判断依据是创面渗血不止,阴道出血完全液态,无血凝块。
      这时产房一个急诊,胎心只有90次/分左右,产前超声提示有脐带绕颈,我做急诊破宫产术。队长请下夜班顾不上休息的曹丹萍帮忙行子宫切除手术,二进手术中见腹壁创面广泛渗血,腹壁切口处已有血肿形成。子宫切口无渗血,腹腔内积血约400ml ,血液不凝。子宫次全切后出血情况好转,逐层电凝完全止血。手术到晚上九点左右结束。
      20号早上八点看病人,精神状态不错,尿量达1500ml. 生命体征稳定,腹腔引流液不多。病人被成功抢救,是一个团队集体的力量。有妇产科队长周隽、曹丹萍、麻醉师李文辉和阿国队友共同努力的功劳。首先得力于周隽队长当机立断,行子宫切除,让血液不再丢失;还得力于这里的医疗资源病人不用花钱,血液资源充足;医疗程序简单,不用和家属谈话沟通,节省时间和精力,不用考虑治疗费用;语言不通,辅助检查跟不上,直觉很重要。
     

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